Eventos adversos em serviços de saúde mental: revisão de escopo

Autores

  • Brenda Washington da Cruz Santos brendawashington862@gmail.com
    UFES - Universidade Federal do Espírito Santo
  • Isabela da Silva isabelaslva06@gmail.com
    UFES - Universidade Federal do Espírito Santo
  • Marcos Vinícius Ferreira dos Santos marcos.v.santos@ufes.br
    UFES - Universidade Federal do Espírito Santo
  • Flávia Batista Portugal flavia.portugal@ufes.br
    UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

DOI:

10.24276/rrecien2026.16.44064

Palavras-chave:

Near Miss, Segurança do Paciente, Serviços de Saúde Mental, Revisão de Escopo

Resumo

Identificar na literatura os eventos adversos mais recorrentes na rede de atenção psicossocial. Revisão de escopo baseado na metodologia consolidada em vários estudos científicos, cujo critérios de inclusão foram materiais científicos disponíveis na íntegra, publicados em qualquer idioma e período de tempo, tornando a busca o mais abrangente possível. As bases de dados selecionadas foram MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scorpus, Web of Science, LILACS, SciELO e Google Acadêmico. A busca totalizou 1.175 publicações, destas apenas 12 foram selecionadas conforme a pergunta de pesquisa e os critérios de elegibilidade. Os eventos adversos mais relatados foram relacionados à: medicação, queda, agressividade contra si e/ou contra outras pessoas, contenção mecânica, broncoaspiração e fuga. Nota-se a complexidade dos eventos adversos na atenção psicossocial, visto que eles podem estar não só relacionados com a assistência, mas também com sintomatologia dos pacientes em casos de crises psicóticas.
Descritores: Near Miss, Segurança do Paciente, Serviços de Saúde Mental, Revisão de Escopo.

 

Adverse events in mental health services: a scoping review

Abstract: To identify the most common adverse events in the psychosocial care network through a review of the literature. A scoping review based on a methodology established in various scientific studies, with inclusion criteria comprising full-text scientific materials published in any language and from any time period, to make the search as comprehensive as possible. The selected databases were MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO, and Google Scholar. The search yielded a total of 1,175 publications; of these, only 12 were selected based on the research question and eligibility criteria. The most frequently reported adverse events were related to: medication, falls, aggression toward oneself and/or others, mechanical restraint, aspiration, and elopement. The complexity of adverse events in psychosocial care is evident, as they are related to patient care and symptoms in cases of psychotic crises.
Descriptors: Near Miss, Healthcare, Patient Safety, Mental Health Services, Scoping Review.

 

Efectos adversos en los servicios de salud mental: revisión general

Resumen: Identificar los eventos adversos más frecuentes en la red de atención psicosocial. Revisión sistemática basada en la metodología consolidada en diversos estudios científicos, cuyos criterios de inclusión fueron los materiales científicos disponibles en su totalidad, publicados en cualquier idioma y en cualquier periodo de tiempo. Las bases de datos seleccionadas fueron MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO y Google Académico. La búsqueda arrojó un total de 1175 publicaciones, de las cuales solo 12 fueron seleccionadas de acuerdo con la pregunta de investigación y los criterios de elegibilidad. Los eventos adversos más frecuentes se relacionaron con: medicación, caídas, agresividad contra sí mismo y/o contra otras personas, contención mecánica, aspiración bronquial y fugas. Los eventos adversos en salud mental están relacionados con la atención y la sintomatología de los pacientes en casos de crisis psicóticas.
Descriptores: Potencial Evento Adverso, Seguridad del Paciente, Servicios de Salud Mental, Revisión de Alcance.

Downloads

Não há dados estatísticos.

Referências

World Mental Health Report: Transforming Mental Health for All. 1st ed. Geneva: World Health Organization. 2022. Disponível em: <https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338>. Acesso em 25 dez 2025.

Brasil. Ministério da Saúde. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil 2021-2030. Brasília, DF: Ministério da Saúde. 2021. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/doencas-cronicas-nao-transmissiveis-dcnt/09-plano-de-dant-2022_2030.pdf>. Acesso em 25 dez 2025.

Häfele V, Nobre ML, Siqueira FV. Prevalência de transtornos mentais e fatores associados em usuários da Atenção Primária. Cad Saúde Colet. 2023; 31(3):e31030473.

Moliner JD, Lopes SMB. Saúde mental na atenção básica: possibilidades para uma prática voltada para a ampliação e integralidade da saúde mental. Saúde Soc. 2013; 22(4):1072–83.

Viapiana VN, Gomes RM, Albuquerque GSCD. Adoecimento psíquico na sociedade contemporânea: notas conceituais da teoria da determinação social do processo saúde-doença. Saúde Debate. 2018; 42(spe4):175–86.

Lopes CDS. Como está a saúde mental dos brasileiros? A importância das coortes de nascimento para melhor compreensão do problema. Cad Saúde Pública. 2020; 36(2):1-4.

Tavares IDGAM, Peres MADA, Silva RCD. Eventos adversos em uma unidade de internação psiquiátrica. Esc Anna Nery. 2022; 26(e20210385):1–9.

Neto AVDL, Silva JPDS, Araújo IDTD, Nunes VMDA. Produção científica em saúde coletiva pós-implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente. RBPS. 2021;34(11671):1–10.

Brasil. Ministério da Saúde. Resolução - RDC N° 36, de 25 de julho de 2013. 2013. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>. Acesso em 25 dez 2025.

Brasil. Ministério da Saúde. PORTARIA N° 529, de 1 de abril de 2013. Brasília. 2013. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>. Acesso em 25 dez 2025.

Macena ABD, Portugal FB. Segurança do paciente em serviços de saúde mental extra-hospitalares: uma revisão integrativa. Rev Baiana de Saúde Pública. 2024;48(2):70–87.

Lima MEPD, Cortez EA, Almeida VLAD, Xavier SCDM, Fernandes FC. O ato de cuidar em saúde mental: aspectos alinhados à cultura de segurança do paciente. SMAD, Rev Eletr Saúde Mental Álcool Drog. 2020; 17(2):92–103.

Souza ACS, Bezerra ALQ, Caixeta CC, Pinho ES, Paranaguá TTDB, Teixeira CC. Perception of professionals about patient safety in psychosocial care. Rev Bras Enferm. 2020; 73(suppl 1):1-8.

Santos BWC, Silva I, Santos MVF, Portugal FB. Adverse events that impact patient safety in psychosocial care: protocol for a scoping review. OSF. 2024.

Aromataris E, Lockwood C, Porritt K, Pilla B, Jordan Z, editors. JBI Manual for evidence synthesis. JBI. 2024.

Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018; 169(7):467–73.

Brasil. Ministério da Saúde. PORTARIA N° 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Brasília: 2011. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html>. Acesso em 25 dez 2025.

Higgins J, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page M, et al. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. versão 6.5 (atualizado em agosto de 2024). Cochrane. 2024. Disponível em: . Acesso em 25 dez 2025.

Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan - a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016; 5(1):210.

Rothschild JM, Mann K, Keohane CA, Williams DH, Foskett C, Rosen SL, et al. Medication safety in a psychiatric hospital. General Hospital Psychiatry. 2007; 29(2):156–62.

Alshehri GH, Ashcroft DM, Nguyen J, Hann M, Jones R, Seaton K, et al. Prevalence, nature, severity and preventability of adverse drug events in mental health settings: findings from the medication related harm in mental health hospitals (MADE) study. Drug Saf. 2021; 44(8):877–88.

Alshehri GH, Keers RN, Ashcroft DM. Frequency and nature of medication errors and adverse drug events in mental health hospitals: a systematic review. Drug Saf. 2017; 40(10):871–86.

Nath SB, Marcus SC. Medical errors in psychiatry. Harvard review of psychiatry. 2006; 14(4):204–11.

Morrison M, Cope V, Murray M. The underreporting of medication errors: a retrospective and comparative root cause analysis in an acute mental health unit over a 3‐year period. Int J Mental Health Nurs. 2018; 27(6):1719–28.

Antolin AJC, Grasa JMO, Abellán RM, Donaire AM, Melendo IG, Martorell MLP. Qué se notifica y gestiona en seguridad del paciente en hospitalización psiquiátrica. Journal of Healthcare Quality Research. 2018; 33(5):290–7.

Lee A, Mills PD, Watts BV. Using root cause analysis to reduce falls with injury in the psychiatric unit. General Hospital Psychiatry. 2012; 34(3):304–11.

Mele F, Buongiorno L, Montalbò D, Ferorelli D, Solarino B, Zotti F, et al. Reporting incidents in the psychiatric intensive care unit: a retrospective study in an Italian University Hospital. J Nerv Ment Dis. 2022; 210(8):622-28.

Varpula J. Incidentes de segurança em práticas de isolamento e contenção em cuidados psiquiátricos hospitalares. Dissertação. Universidade de Turku. 2023. Disponível em: <https://www.utupub.fi/bitstream/handle/10024/174520/Annales%20D%201704%20Varpula%20DISS.pdf?sequence=1>. Acesso em 25 dez 2025.

Câmara TC. Segurança do paciente em serviços de internação psiquiátrica. Dissertação. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2019. Disponível em: <https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1050337>. Acesso em 25 dez 2025.

Kuosmanen A. Patient safety culture in forensic psychiatric hospital care: Health care staff perceptions. Dissertation. University of Eastern Finland. 2021. Disponível em: <https://erepo.uef.fi/bitstream/handle/123456789/26423/urn_isbn_978-952-61-4321-7.pdf?sequence=1>. Acesso em 25 dez 2025.

Publicado

23-09-2026
Métricas
  • Visualizações 0
  • pdf downloads: 0

Como Citar

SANTOS, B. W. da C. .; SILVA, I. da .; SANTOS, M. V. F. dos .; PORTUGAL, F. B. . Eventos adversos em serviços de saúde mental: revisão de escopo. Revista Recien - Revista Científica de Enfermagem, [S. l.], v. 16, n. 44, p. 687–698, 2026. DOI: 10.24276/rrecien2026.16.44064. Disponível em: https://www.recien.com.br/index.php/Recien/article/view/1028. Acesso em: 23 out. 2026.